A terceira sessão plenária do XVI Encontro Nacional da Associação Brasileira de Estudos Populacionais (Caxambu-29/09 a 03/10), para o qual fui convidada na qualidade de editora deste blog, foi sobre “Evolução dos Direitos Sexuais e Reprodutivos no Brasil”. Desta mesa, escolhemos a apresentação de Tânia di Giacomo Lago, para inaugurar um conjunto de posts que publicaremos aqui, sobre questões candentes que pudemos observar nesse megaevento acadêmico, que este ano homenageou os 60 anos da Declaração dos Direitos Humanos, contrapondo esses direitos às desigualdades sócio-demográficas no Brasil.
Tânia Lago é médica, foi Coordenadora da Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde e pesquisadora do Cebrap, tendo participado da equipe que realizou a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher 2006. Hoje ela coordena a área de saúde da mulher do estado de São Paulo. De sua fala, selecionamos o enfoque sobre a persistência da taxa de mortalidade materna observada no Brasil, apesar das melhorias no acesso aos serviços de saúde e da ampliação do acesso à contracepção, atestados pela PNDS 2006.
Retrospectiva
A partir da década de 1960 e até meados da década de 1980, a anticoncepção no Brasil se fez fundamentalmente através da pílula e da esterilização feminina, sobretudo entre grupos mais pobres ou menos escolarizados, numa prática que representou pesado ônus para a saúde dessas mulheres. Houve uma prática crescente da cirurgia para laqueadura tubária, em grande parte logo após o parto, através de cesarianas muitas vezes desnecessárias, mas realizadas com este fim. Preocupado com a intervenção sobre o corpo das mulheres, o movimento social teve clareza, já no início da década de 1980, de que essa dobradinha oferecia riscos para a saúde e tinha um caráter de “intervenção no campo da reprodução”, como afirmou Tânia Lago. As mulheres careciam de opções não definitivas mas seguras, para que pudessem controlar a reprodução exercendo autonomia em seu projeto de vida.
Em meados dos anos 1980, o governo brasileiro acolheu a proposta de atenção integral à saúde da mulher, e desde então houve ampliação na oferta de serviços de atendimento à gestação e parto. Os dados da PNDS de 2006, divulgados em junho, mostram que hoje a maior parte das mulheres tem acesso a assistência durante a gestação, ao parto hospitalar realizado por profissionais formalmente qualificados, e que há uma freqüência maior da anticoncepção em todos os grupos sociais, com um crescimento intenso nos grupos com menor escolaridade. Quase 100% das mulheres conhecem os métodos contraceptivos modernos.
Entretanto, os dados mostram também que ainda há desigualdades sociais tanto na qualidade dos serviços, quanto na informação e no leque de opções contraceptivas ofertadas, gerando diferença nas implicações para a saúde. Para citar um exemplo, há hoje maior participação masculina na anticoncepção, com aumento do uso da camisinha e da opção pela vasectomia. Mas este aumento ocorreu com maior intensidade nos grupos sociais mais privilegiados.
Mortalidade materna não cai
Se há uma inegável ampliação do cuidado com a saúde reprodutiva, esta deveria gerar um impacto sobre a taxa de mortalidade materna, que mede o índice de mortes ocorridas no período da gravidez, parto, aborto e puerpério. Intriga o fato de que este índice apresentou queda nos quatro primeiros anos da década de 1980, mas esta tendência não se consolidou de lá para cá.
Um motivo que se pode alegar para a permanência de altas taxas de mortalidade materna é que houve melhora nas declarações, com maior captação de óbitos, particularmente nas regiões Norte e Nordeste. Mas ao analisar apenas os estados do Sul e Sudeste, onde os registros são melhores, em nenhum deles houve queda da mortalidade materna entre 1995 a 2006. O Paraná, que é um estado pioneiro no monitoramento e investigação da mortalidade materna, não apresenta redução. São Paulo, estado que tem investido recursos significativos na assistência hospitalar -área tradicionalmente conhecida como a que mais impacta positivamente a redução da mortalidade materna- não observou uma redução constante deste índice.
A médica analisou a situação em distritos da cidade de São Paulo e municípios do estado, para onde viajou visitando regiões em que a mortalidade materna se mantém regular, apesar da ampliação de acesso aos serviços e da melhoria nas condições de vida. E o que descobriu está relacionado com a má qualidade desses serviços, que por sua vez se ancora em relações sociais e políticas arcaicas, presentes nessas regiões, onde “as desigualdades entre homens e mulheres são indescritíveis”, onde “as relações entre profissionais de saúde e as mulheres são aquelas que nos anos 1980 considerávamos violentas” e onde “há um total desrespeito no trato com as mulheres”.
Maternidades no “prédio antigo”
Tânia Lago observou que a modernização na infra-estrutura dos serviços não chega aos prédios onde estão localizadas as maternidades, relegadas ao chamado “prédio antigo”, e ela acrescenta que…
“…a intervenção médica na gravidez e parto é o procedimento mais freqüente do SUS, e em geral um hospital de médio porte vive com recursos que obtém com as internações na maternidade. Mas isto não garante investimentos, e as mortes maternas costumam ser vistas como algo que faz parte do inevitável, que faz parte do fato de ser mulher, engravidar e correr o risco de morrer, como se estivéssemos há um século atrás”.
Em sua avaliação, essas são evidências concretas de que estamos longe de uma situação de exercício de direitos reprodutivos, e que para enfrentar este quadro será necessário enfrentar questões estruturais, que extrapolam o setor saúde.
Laqueadura tubária: revisão da norma seria um bom começo
A palestrante retomou o tema da opção pela esterilização, para fazer uma crítica à forma como esta foi normatizada pela lei de planejamento familiar de 1996. Sempre houve e continua havendo uma demanda importante pela laqueadura tubária, e foi crucial regulamentar sua prática, pois esta vinha ocorrendo de modo desordenado e sem que se garantisse, a priori, a opção por métodos reversíveis. Os dados da PNDS 2006 são positivos, mostrando que houve uma diminuição na freqüência da esterilização feminina. Entretanto, ao contrário do que se tencionava com a lei, houve, de um lado, diminuição da prática da esterilização considerada a mais “correta”, no pós-parto imediato, sem necessidade da cesariana e com menor risco para a saúde e para a vida das mulheres. E de outro lado, continuou tão freqüente quanto antes a prática da laqueadura por ocasião da cesárea. A lei restringiu a possibilidade da laqueadura no momento do parto, e a regra está sendo obedecida no SUS, mas não nos serviços pagos:
“Temos normatizado a assistência ao parto sempre em contrário ao desejo das mulheres, e o controle da cesariana é um exemplo. Sem negar que a cesariana é um risco maior para as mulheres e para as crianças, é preciso considerar que no Brasil dos serviços privados ela representa 80% dos partos realizados. No outro Brasil, o que se submete à regulamentação, acontecem 36% de parto cesário”.
Segundo a médica, é possível que as mulheres que estão sendo estimuladas ao parto normal estejam sendo submetidas ao modelo do parto humanizado, que é positivo no sentido da menor intervenção sobre o corpo das mulheres. Mas é também um modelo passível de abrigar posições do tipo: - “sofrer durante o parto enaltece a mulher e fortalece o vínculo mãe e filho”; ou - “a maternidade é algo sagrado e, portanto, o sofrimento que ocorre nesse momento deve ser respeitado”.
O tema é polêmico, e a reflexão trazida por Tânia Lago é instigante quando afirma que o Brasil tem praticado um excesso de regulações sobre o corpo das mulheres no âmbito da reprodução, que se aplicam sobretudo às mulheres pobres. E ela conclui indagando:
“Em que medida esse excesso de regulação, sendo contrário às expectativas das mulheres, tem contribuído para alimentar esse quadro imutável de riscos, se propomos modelos de atenção que operacionalmente não podem ser executados, seja porque quem executa não concorda com isso, ou porque quem recebe, as mulheres, também não concordam?”.
Leia também:
1999: pesquisa apontou que médicos estimulam cesáreas
Angela Freitas/ Instituto Patrícia Galvão
Publicado em November 7th, 2008
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